Pasó una década desde la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental. Diecisiete años desde el decreto que estableció 2020 como límite para que el Estado cumpla con la obligación de reemplazar los psiquiátricos por un sistema de base comunitaria que respete los derechos humanos. Poco y nada se avanzó: 12 mil personas siguen internadas con un promedio de permanencia que alcanza los 12 años en las instituciones públicas.
Reparar los daños ocasionados, restituir los derechos vulnerados, modificar lo que se ha construido equivocadamente… Casi todo sigue pendiente. La construcción colectiva de políticas públicas en materia de la salud mental es deuda. Una de las más vergonzosas. Los manicomios existen.
La Ley Nacional de Salud Metal (26.657) sancionada en 2010 – reglamentada tres años después – obliga al Estado en todos sus niveles a construir un modelo de salud mental comunitario, basado en una estrategia de atención primaria, con un abordaje interdisciplinario, intersectorial y que restrinja lo menos posible las libertades de las personas con padecimientos mentales. Las internaciones, señala la norma, solo deben indicarse cuando no se puedan evitar; siempre deben ser breves y sólo en hospitales generales.
El cierre de manicomios y hospitales psiquiátricos o monovalentes mediante una transformación paulatina hasta sustituirlos en forma definitiva no se ha cumplido. El sistema de salud mental continúa siendo hospitalocéntrico y no ha experimentado cambios sustantivos desde la sanción de la ley, situación que ha reconocido el Estado nacional durante una audiencia temática de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos que se realizó el 14 de febrero de 2019 en Sucre, Bolivia.
Además, en agosto pasado venció el plazo previsto por la Resolución 3250/2019 del Ministerio de Salud para que las instituciones monovalentes con internación en salud mental presenten sus planes de adecuación a la Ley 26.657.
Las graves condiciones de vida dentro de los hospitales psiquiátricos y centros que brindan atención en adicciones, que hace una década condujeron a la sanción de la norma, continúan siendo una realidad. No obstante, la comunidad de usuarios y sobrevivientes del sistema, los organismos del Estado y la sociedad en su conjunto han avanzado en la problematización de un tema que – si bien aún se halla invisibilizado en el discurso político y mediático – tiene una inserción indiscutible en la agenda de derechos humanos.
Según el Primer Censo Nacional de Personas Internadas por Motivos de Salud Mental (2019), en Argentina todavía hay 12.035 personas internadas en 162 instituciones monovalentes de salud mental – públicas y privadas -, a las que aún deben sumarse las que residen en instituciones con internación en adicciones. La permanencia promedio es de 8,2 años; cifra que aumenta a 12,5 años en el sector público. Una de cada cuatro lleva entre 11 y 90 años internada. Son los motivos sociales, y no los clínicos, los que continúan explicando el elevado número de internaciones y los tiempos excesivos durante los cuales estas se sostienen.
El vencimiento del plazo establecido para la sustitución definitiva de la política centrada en la institucionalización coincide con un evento excepcional: la pandemia generada por el Covid-19. La crisis puso en evidencia la centralidad de las condiciones de vida en la capacidad de vivir y sobrevivir a una amenaza epidémica. Avanzar en procesos de externación ya no es sólo un imperativo legal, sino una medida fundamental para preservar la integridad de las personas institucionalizadas.
Los procesos de externación requieren de una amplia gama de intervenciones y articulaciones interdisciplinarias e intersectoriales para asegurar que las personas puedan continuar con la atención en el ámbito de la comunidad, proveerles los apoyos que ellas, sus familias y referentes requieran, y garantizarles la disponibilidad y accesibilidad de dispositivos residenciales y de inclusión sociolaboral. El diseño, implementación y evaluación de estas acciones debe incorporar un enfoque interseccional que tenga en cuenta el impacto diferencial que tiene la internación sobre ciertos colectivos sociales, como las mujeres y la niñez, particularmente expuestas a la invisibilización, estigmatización y desatención en las instituciones psiquiátricas.
Estos objetivos – y las acciones para alcanzarlos – deben prevalecer aún en un contexto complejo para el sistema público de salud, que evidencia problemáticas antiguas y estructurales, pero también fortalezas y potencialidades, encarnadas sobre todo en sus trabajadores y trabajadoras, que han puesto todos sus esfuerzos y arriesgado su salud para preservar la vida de la población.
La institucionalización prolongada por motivos de salud mental es un problema social, de derechos humanos y de salud pública. No es ajeno a los riesgos que genera la pandemia. Se trata de un imperativo legal incumplido, que debe ser abordado, incluso – y más aún – en este contexto de urgencia.
Las propuestas
Relevar información necesaria para garantizar externaciones sustentables en cada jurisdicción y para elaborar políticas públicas que cumplan la ley.
Las acciones para la desinstitucionalización demandan fuentes de información centralizada, actualizada y desagregada sobre la situación dentro y fuera de los centros con internación. Es imprescindible los establecimientos sistematicen la información vinculada a las personas que residen en ellos para llevar adelante procesos de externación sustentables. En particular, deben recolectar los siguientes datos:
Identitarios: reconstrucción de las trayectorias personales y tramitación del Documento Nacional de Identidad.
Vinculares: identificación de referentes afectivos que participen del proceso de externación.
Sanitarios: condición clínica general e identificación del grado de institucionalización de la persona.
Económicos: disponibilidad de recursos o estado de las tramitaciones para los subsidios o pensiones correspondientes.
Habitacionales: recursos disponibles para el acceso a una vivienda.
Recursos institucionales y socio-comunitarios fuera del hospital: posibilidad de recibir acompañamiento de familiares y referentes y disponibilidad de redes de apoyo.
Las entidades estatales deben garantizar que los hospitales públicos y las clínicas privadas releven estos datos y construir registros centralizados. En el contexto de pandemia, además, debe producirse información oficial sobre la cantidad de contagios, muertes y condiciones de internación y trabajo en los hospitales psiquiátricos, así como datos específicos en el contexto de pandemia.
Al mismo tiempo, deben producir datos de política pública fundamentales para transformar estructuralmente el sistema de atención y tomar decisiones basadas en evidencia – cantidad de camas disponibles para internación en hospitales generales y de dispositivos de base comunitaria, número de profesionales con formación en salud mental comunitaria y los recursos presupuestarios destinados al sostenimiento de las internaciones y a los tratamientos en la comunidad, etc. -. También reviste vital importancia que el Estado cense las instituciones con internación en adicciones para conocer cuántas existen y cuál es la situación de la población alojada en ellas.
Robustecer el abordaje de la salud mental en el primer nivel de atención
Las jurisdicciones locales deben garantizar la disponibilidad y accesibilidad de los centros en el primer nivel de atención y asegurar que cuenten con las herramientas para dar seguimiento a las personas con discapacidad psicosocial y brindarles tratamiento, apoyo y asistencia ante una eventual crisis. Asimismo, deben garantizar que se encuentren en condiciones de promover y fortalecer los vínculos con los usuarios y sus familiares para planificar de forma conjunta las acciones destinadas a su recuperación e inclusión social.
A su vez, se deben crear instancias de capacitación del personal que se desempeña en el primer nivel para la atención de la urgencia, la asistencia en momentos de crisis y el seguimiento de las necesidades relativas a los procesos de inclusión social y comunitaria. Reviste suma importancia, además, asegurar la presencia de equipos de salud mental interdisciplinarios en cada uno de ellos, y promover una articulación eficiente con los hospitales generales.
Garantizar los tratamientos ambulatorios y el acceso a medicación
Se debe asegurar que todos los centros de atención primaria, los centros provinciales y los hospitales generales brinden atención ambulatoria en salud mental y adicciones, evitando que estos servicios sean provistos por hospitales psiquiátricos o comunidades terapéuticas. Es primordial desarrollar mecanismos de articulación con las empresas de medicina prepaga y las obras sociales para garantizar que estas también provean a atención a sus afiliados.
Asimismo, para permitir la continuidad de los tratamientos se debe garantizar que las personas externadas tengan acceso a la medicación prescrita en cantidad suficiente en sus domicilios, o en establecimientos o farmacias cercanos al lugar donde residen.
En el actual contexto de emergencia sanitaria, optimizar la atención ambulatoria por sobre la internación deviene particularmente relevante, y es coherente con los protocolos y lineamientos de prevención emanados de las autoridades sanitarias.
Asegurar una base habitacional digna y segura para las personas externadas
Debe garantizarse la base habitacional necesaria para hacer sustentables los procesos de externación. Esto implica que las personas puedan elegir dónde y con quién vivir en función de las opciones disponibles, que el gasto en vivienda sea sostenible, que los dispositivos habitacionales cuenten con servicios y condiciones de habitabilidad adecuados, y estén ubicados en lugares apropiados en función del plan de vida de las personas usuarias.
Teniendo en cuenta el impacto que tiene la pandemia es fundamental que los espacios residenciales cuenten con las condiciones adecuadas para el desarrollo de actividades que permitan sostener la vida en un contexto de aislamiento y/o distanciamiento físico, promover la inclusión social y dar sentido al transcurrir del tiempo con espacios de formación y esparcimiento.
Diseñar medidas tendientes a garantizar la inclusión social de las personas externadas
Los organismos estatales competentes deben diseñar – mediante un trabajo articulado con los efectores que diseñan los planes para la externación- estrategias que fortalezcan la participación comunitaria de los usuarios de los servicios de salud mental y adicciones, a fin de garantizar la inclusión en espacios sociales, educativos, laborales y culturales a los que acceden el resto de las personas.
Brindar apoyos financieros específicos para las personas en proceso de externación
El Estado nacional y las jurisdicciones locales deben garantizar a los usuarios medidas de apoyo financiero, máxime en este contexto de crisis socio-sanitaria, que agrava la crisis económica preexistente. Se podría crear una asignación universal para la población externada o en proceso de externación, como se ha dispuesto para otros colectivos sociales.
Los fondos deben alcanzar para sostener tanto el procedimiento de evaluación, gestión, acompañamiento, traslado y continuidad del tratamiento, como las condiciones de acceso a alimentos, medicamentos e insumos de higiene necesarios, tanto durante el período de medidas excepcionales dispuestas para la pandemia, como con posterioridad a esta.
Implementar medidas de apoyo a las familias y referentes afectivos
El Estado nacional y las jurisdicciones locales deben garantizar a las redes de apoyo de los usuarios las medidas que faciliten su labor. Es necesario que a partir de la identificación de las redes vinculares que hagan los efectores de salud se brinden a familias y referentes afectivos apoyos de carácter financiero y acceso a programas sociales y/o de acompañamiento.
Garantizar dispositivos de comunicación a las personas externadas
La disponibilidad de herramientas que permitan una comunicación efectiva, fluida y adecuada durante la internación y luego de la externación es fundamental para impulsar y sostener los procesos de desinstitucionalización.
Además, es fundamental para la defensa de derechos garantizar las comunicaciones a través de teléfonos móviles y videollamadas, entre otros medios, y asegurar que las personas puedan manifestar sus preferencias y sus reclamos específicos. Por tal motivo, el Estado nacional y los provinciales deben reconocer la centralidad de las comunicaciones y apoyar con recursos extraordinarios a las personas y a las instituciones en las que residen, evaluando posibles coordinaciones con las empresas prestadoras de servicios.
Fortalecer los servicios de apoyo y los equipos de profesionales que trabajan en salud mental y adicciones
El Estado nacional y las jurisdicciones locales deben asegurar que los equipos de profesionales que trabajan en los efectores de salud mental y adicciones, así como quienes desarrollan servicios de apoyo y asistencia a los usuarios, cuenten con personal suficiente y estén en condiciones de ejercer su función de forma segura.
Las autoridades estatales deben asegurar que las obras sociales, empresas de medicina prepaga y el Programa Federal Incluir Salud abonen en tiempo y forma los salarios de los profesionales, y que los servicios de acompañamiento no sean desfinanciados.
Desarrollar sistemas de control y evaluación de las externaciones
En su rol rector, el Ministerio de Salud de la Nación debe generar lineamientos, directivas y protocolos específicos para garantizar controles efectivos de los procesos de externación y para monitorear las condiciones en que estas se llevan a cabo. Esta recomendación se extiende a la órbita provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fortalecer los mecanismos de fiscalización de los procesos de desinstitucionalización permitirá prevenir situaciones de crisis e incentivar a los diversos efectores y profesionales que intervienen en estos procesos a adoptar modalidades de intervención respetuosas de los derechos de los usuarios.
Crear sistemas de monitoreo efectivos y eficientes es particularmente relevante para fiscalizar las prácticas de las instituciones de gestión privada, que en ocasiones utilizan su independencia respecto del Estado para actuar discrecionalmente y en violación de la normativa vigente. Además, es de suma importancia que los organismos de protección de derechos – como los órganos de revisión, las defensorías públicas, los comités de prevención de la tortura y los cuerpos de abogados de las personas internadas – sean fortalecidos y se les garanticen condiciones de trabajo seguras.
Asegurar la participación real de los usuarios y usuarias en las políticas que se adopten y en todo lo concerniente a su tratamiento y proceso de externación
Las personas externadas o en proceso de externación deben poder participar activamente en todas las etapas de sus tratamientos y expresar sus opiniones, preferencias, dudas y angustias en un clima de libertad y confianza. El Estado nacional y las provincias deben crear protocolos para garantizar instancias en las que puedan expresar sus opiniones, asegurando que estas sean efectivamente tenidas en cuenta. Debe permitirse que participen sus referentes vinculares y las agrupaciones de usuarios cuando ellas lo soliciten.
Asimismo, las autoridades estatales deben crear mecanismos que permitan la participación real y efectiva de organizaciones de personas usuarias de los servicios de salud mental en el proceso de elaboración, implementación y evaluación de las políticas públicas y de los planes de gobierno que puedan afectarles directa o indirectamente.
Incorporar partidas presupuestarias suficientes y adecuadas a fin de asegurar la sostenibilidad de las acciones implementadas para la desinstitucionalización
La implementación de las políticas públicas para avanzar en procesos de externación sustentable difícilmente puedan ser cubiertas sin recursos presupuestarios específicos. El Ministerio de Salud de la Nación, como organismo a cargo de dos hospitales monovalentes de salud mental, debe destinar partidas presupuestarias específicas, suficientes y adecuadas para la creación de dispositivos comunitarios que permitan la externación, la habilitación de servicios de salud mental en hospitales generales, el otorgamiento de subsidios a personas con discapacidad psicosocial, familias y referentes afectivos, y la implementación de las restantes medidas recomendadas. De igual forma deben proceder las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Aprovechar el rol operativo del Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones en la generación de acciones intersectoriales concretas
El Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones debe jugar un rol central en el proceso de transformación hacia un sistema de salud mental comunitaria, por lo que debe reforzarse el mecanismo de consulta constante a este organismo por parte de la autoridad de aplicación nacional en todas las cuestiones comprendidas en su órbita de competencia.
