El caso de Santiago “Chano” Moreno reactualiza una tema invisibilizado: el incumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental y la persistencia de una sistema que no garantiza una atención de calidad y humanizada. A una década de su sanción no hay cambios estructurales y el presupuesto está muy lejos de la pauta legal del diez por ciento. Aquí, las conclusiones del informe “Salud mental: recursos insuficientes y concentrados en el manicomio” de la Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia. (Foto de portada: Tony Valdez).

La Ley Nacional de Salud Mental sancionada en 2010 dispuso la sustitución del sistema manicomial basado en el encierro y aislamiento de las personas con discapacidad psicosocial por uno de salud mental comunitaria que garantice una atención de calidad y humanizada que promueva la inclusión social. Con ese objetivo, la norma estableció que el Estado Nacional en un plazo no mayor a tres años debía destinar el diez por ciento del presupuesto total de salud a salud mental, además de procurar que las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires adoptaran el mismo criterio.

Transcurrida una década no se han producido cambios estructurales para modificar el sistema de atención y garantizar los derechos humanos de los pacientes. El presupuesto que se destina lo refleja y está muy lejos de alcanzar la pauta legal del diez por ciento. Las conclusiones surgen del informe “Salud mental: recursos insuficientes y concentrados en el manicomio” [1] que realizó Asociación Civil por la Igualdad y la Justicia (Acij) para estudiar la evolución de los fondos y las proyecciones para 2021 [2].

A nivel nacional existen cuatro entidades con gastos en salud mental. Una es el Ministerio de Salud – en especial la Actividad Apoyo y Promoción de la Salud Mental -; además de los dos hospitales monovalentes nacionales – el Hospital Nacional en Red Especializado en Salud Mental y Adicciones Laura Bonaparte y la Colonia Montes de Oca – y la Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina (Sedronar).

“Durante 2021, la suma de los recursos totales de estos organismos representará tan solo el 1,47 por ciento del gasto total de salud, muy por debajo del mínimo que dispone la ley”, señala el informe. La situación es más grava aún. El porcentaje, de por sí muy escaso, tampoco se destina en su totalidad a garantizar una salud mental comunitaria. El trabajo destaca que “gran parte se dirige financiar instituciones psiquiátricas” y que además hay “elevados niveles de subejecución en actividades clave para avanzar en los procesos de desinstitucionalización”. No es todo: las personas beneficiarias de los programas de externación “constituyen un porcentaje ínfimo sobre el total de las personas que residen en ellos”.

La necesidad de incrementar y redirigir los recursos cobra especial relevancia ante el plazo ya vencido para cerrar todas las instituciones psiquiátricas del país. Para ello – destacan los autores – es fundamental que el Estado avance en planes de externación sustentables y que “destine fondos suficientes para financiar la creación de dispositivos con base en la comunidad, la habilitación de servicios de salud mental en hospitales generales y en centros de atención primaria”, además de proveer “apoyos y subsidios para promover la plena inclusión de las personas con discapacidad psicosocial”.

Los números bajo la lupa

La Actividad de Apoyo y Promoción de la Salud Mental integra el Programa Prevención y Tratamiento de Patologías Específicas del Ministerio de Salud. La unidad ejecutora es la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Los recursos destinados a la actividad se mantuvieron relativamente constantes entre 2012 y 2014. Sin embargo, desde 2015 registraron una alarmante disminución. El presupuesto original registró una reducción del 86,4 por ciento entre 2014 y 2020. Si se toman los presupuestos vigentes, la disminución trepa al 94,2 por ciento. Si bien para 2021 aumentó un 277 por ciento en relación al vigente en 2020, está lejos de equiparar los valores de 2014. Es aún un 78,14 por ciento menor.

El panorama se agrava por la subejecución de los recursos destinados. Un tema recurrente. Se verifica en todo el período 2015-2020. La situación impacta en el cumplimiento de las metas físicas; es decir: en los bienes y servicios que se pretenden producir. Para peor, ninguna de las metas – Talleres de Cooperación Técnica en APS/Salud Mental y Asistencia Financiera a Proyectos de Salud Mental – incluyen información pública que describa en qué consisten.

Con relación a la primera meta, se observa que la cantidad de participantes entre 2012 y 2020 se mantuvo relativamente constante y que, salvo en 2018 y 2019, se capacitaron más personas que lo que se había previsto. Sin embargo, “la falta de indicadores de resultados y de impacto – aclara el informe -, impide saber si se logró el objetivo que los talleres perseguían y en qué medida su realización repercutió en la implementación de la ley”.

La situación es más grave con relación a la evolución de la meta de asistencia financiera. Entre 2015 y 2018, los proyectos originales y vigentes se mantuvieron constantes. A partir de 2019 descendieron y en 2020 eran un 62,5 por ciento menor que en el bienio anterior. Desde 2015, la meta se subejecutó.

Otro aspecto importante que destaca el informe es la falta de precisiones. Si bien el presupuesto 2021 incorpora las acciones necesarias para avanzar en el cumplimiento de la ley, los documentos no desagregan los montos que se destinarán. Tampoco hay indicadores que permitan monitorear su efectiva realización. “El Estado Nacional debería señalar cuántos recursos se dirigirán y qué número de instituciones monovalentes se espera que para 2021 cuenten con planes de adecuación, la cantidad de dispositivos comunitarios que se habilitarán y el número de personas que serán asistidas en sus procesos de externación”, puntualiza el documento.

Los hospitales monovalentes

La Colonia Montes de Oca y el Hospital en Red Especializado en Salud Mental y Adicciones Laura Bonaparte son las instituciones monovalentes que dependen de la jurisdicción nacional. Si bien según al decreto reglamentario de la ley establece que ambas deberían haberse cerrado el año pasado, cientos de personas siguen internadas en ellas.

Los datos señalan que el presupuesto original de la Colonia Montes de Oca se mantuvo constante entre 2012 y 2016, y registró una sostenida reducción entre 2017 y 2020. El de este año es un 8 por ciento mayor que el original de 2020, pero un 18 por ciento menor que el vigente a fines de ese año. Con respecto a las metas, el Alojamiento Externo para Rehabilitación y Reinserción Social tuvo hasta 2015 dos unidades de medida: residente asistido y vivienda alquilada. A partir de 2016 se mantuvo solo la primera.

¿Qué dicen los números con respecto a los residentes asistidos? Desde 2014 hubo un aumento, con un pico de 100 personas en 2016. La cantidad disminuyó un 20 por ciento al año siguiente y se mantuvo constante hasta hoy. Este año se prevé asistir a la misma cantidad de personas que en 2019 y 2020. “Salvo en 2013 y 2018, en el resto de los años se subejecutaron las metas; es decir: la cantidad de personas asistidas fue menor a la prevista”, consigna el informe. Una cuestión de particular gravedad. Para cumplir con la ley, el número de personas asistidas en su externación debería crecer.

En cuanto a Asistencia Financiera para la Inserción Social, la cantidad de personas que se proyectaba asistir disminuyó un 40 por ciento entre 2012 y 2021. Salvo en 2013 y 2014, el número de pacientes alcanzados por esta asistencia siempre fue menor a la prevista. Además, el presupuesto 2021 redujo un 20 por ciento las metas vigentes en 2020. Tampoco aquí tampoco se observó un aumento de las personas asistidas.

¿Qué ocurre con relación a la cantidad de internados en la Colonia Montes de Oca? El número de alojados de modo permanente supera ampliamente el de quienes se benefician del programa de externación. Entre otras palabras: hay muchas personas que no están en proceso de desinstitucionalización.

Si bien la cantidad de internados disminuye año a año, la reducción desde 2012 a 2020 alcanzó apenas un 34,4 por ciento. Pasó de 654 a 429. A partir de 2017, la entidad dejó de contemplar la meta Servicio de Admisión, cuya unidad de medida es el “egreso”. De allí que el informe puntualice que “no es posible conocer la cantidad de personas que se prevé externar ni las que efectivamente se externaron en los últimos años”. La información disponible indica que en 2016 solo fueron externadas 26 personas de las 80 que se habían previsto sobre un total de 490 internados.

Otro indicador relevante es la Rehabilitación y Externación Asistida de Pacientes, que refiere al porcentaje de internados que se espera por sus características que puedan ser alojadas externamente y/o participar del Programa Regreso al Hogar. “En 2021 se proyecta externar un 6,47 por ciento más que en 2019. No obstante, si se compara este porcentaje con el de 2016 se observa que es casi un 15 por ciento inferior”, detalla el informe. La comparación no incorpora 2020. La razón: no existe información sobre la evolución del indicador.

Los números del Hospital en Red Especializado en Salud Mental y Adicciones Laura Bonaparte presentan mayores variaciones que los de la Colonia Montes de Oca. En el período 2012-2016 hubo una tendencia a la suba, que se revirtió a partir de 2017. Si se toma el presupuesto vigente, entre 2016 y finales de 2020 se redujo en un 39 por ciento. El presupuesto 2021 implica una suba interanual del 39 por ciento. No obstante, es un 0,9 por ciento menor que el vigente en diciembre de 2020.

Con relación a la cantidad de personas que se prevé beneficiar a través de programas de externación asistida, el hospital contiene dos metas: la Asistencia Financiera para la Inserción Social y la Asistencia para la Reinserción Social. A partir del 2021 se mantiene solo una. La primera registró un aumento en 2016 y, desde entonces, se mantiene constante. Para 2021, se prevé asistir a 25 personas. Lo mismo que en 2019 y 2020.

La segunda meta, a diferencia de la anterior, registra mayores variaciones en la cantidad de personas asistidas. En el período estudiado, la cantidad proyectada aumentó a 20 pacientes en 2016 y 2017. Sin embargo, se redujo a 8 en 2018 y 2019. El análisis destaca “que entre 2015 y 2018, el número de personas efectivamente asistidas disminuyó en forma constante, y siempre fue menor a lo previsto”. En 2019 no se asistió a ninguna. La situación se revirtió en 2020. La asistencia para la reinserción social dejó de contemplarse para este año.

La situación es más que preocupante. La ley obliga al Estado a garantizar a las personas internadas los recursos y apoyos que necesiten para vivir en la comunidad. En ambos hospitales monovalentes, el número de asistidos en su externación es exiguo en relación con el total de internados. Este año se proyectan para el Hospital Laura Bonaparte 180 personas internadas de tiempo completo, aun cuando la ley prohíbe nuevas internaciones en manicomios. Entre 2014 y 2020, la población internada solo se redujo un 19,6 por ciento”, resume en trabajo.

Los números del Sedronar

La Secretaría de Políticas Integrales sobre Drogas de la Nación Argentina tiene a su cargo la coordinación de las políticas en materia de adicciones. Del análisis surge que sus recursos tuvieron variaciones significativas. Aunque los presupuestos originales crecieron entre 2012 y 2018, entre 2018 y 2020 se redujo un 33,6 por ciento. Los recursos vigentes, que alcanzaron un pico en 2014, luego variaron de modo irregular.

“El valor vigente al cierre de 2020 fue un 15 por ciento más bajo que el de 2014 y en todos los años comprendidos en el análisis hubo subejecución. La más pronunciada: en 2019. Se ejecutó solo un 65 por ciento”, subraya el informe. El presupuesto original de este año aumentó un 35,8 por ciento respecto al anterior, pero disminuye 10 por ciento comparado con el vigente a fines de 2020 y un 3,7 por ciento con respecto al ejecutado.

La pauta presupuestaria del 10 por ciento

La ley establece que el 10 por ciento del gasto total en salud debe destinarse a salud mental. No obstante, la suma de los presupuestos originales de los organismos analizados equivalía el año pasado al 1,85 por ciento del gasto total de la función salud a nivel nacional. El aprobado para este año, representa tan solo el 1,47 por ciento. La proporción más baja desde 2015.

Sobre este punto, el informe destaca que los recursos analizados no están todos destinados a la promoción de la salud mental comunitaria, ya que el sistema continúa basado en el hospital psiquiátrico. “Gran parte de los fondos que el Estado asigna los dirige al sostenimiento de grandes instituciones monovalentes. Si se pudieran desagregar adecuadamente los fondos tendientes a cumplir con las obligaciones que surgen de la ley, el porcentaje dentro del presupuesto total de salud sería aún menor”, advierte el análisis.

Algunas conclusiones

Los objetivos propuestos por el Ministerio de Salud vinculados a sensibilizar a la comunidad, avanzar en procesos de desinstitucionalización e impulsar que los hospitales psiquiátricos adopten planes de adecuación a la norma vigente no siempre se reflejan en partidas presupuestarias específicas. Para peor, los documentos carecen de desagregaciones relevantes y de indicadores que permitan monitorear los progresos y/o detectar incumplimientos. Lo mismo ocurre con los dos hospitales nacionales monovalentes. Por caso, el presupuesto 2021 no contempla un aumento en las metas de asistencia a los pacientes en sus procesos de externación, ni medidas para reducir la población internada.

El panorama no solo incumple con la ley. También lo hace con la sentencia de la Justicia Nacional de diciembre de 2015 que condenó al Ministerio de Salud a proveer dispositivos comunitarios para garantizar la externación. Hasta la fecha no se acreditó la creación de ningún dispositivo nuevo. Tampoco la reserva de partidas para esa finalidad.

El informe de Acij concluye señalando la necesidad de incrementar y redirigir los recursos que se invierten para cerrar todos los hospitales monovalentes. En síntesis: es fundamental que el Estado avance en los planes de externación. “Para ello debe destinar fondos suficientes para financiar la creación de dispositivos con base en la comunidad, la habilitación de servicios de salud mental en los hospitales generales y en los centros de atención primaria, y garantizar la provisión de apoyos y subsidios para promover la plena inclusión de las personas con discapacidad psicosocial”, concluye el documento.

Notas

[1] Si bien es posible que exista gasto en salud mental por fuera de los mencionados organismos (por ejemplo, en los hospitales generales que brindan atención en esta especialidad), al no identificarse cuáles son esos recursos en los documentos presupuestarios, no es posible incluirlos en el análisis. De todos modos, cabe inferir que, aun si pudieran cuantificarse esos fondos, las conclusiones serían similares.

[2] Debido a que en 2020 no hubo ley anual de presupuesto aprobada por el Congreso, al identificar los montos originales correspondientes a ese año se utilizaron los recursos distribuidos por el Poder Ejecutivo mediante la decisión que prorrogó el Presupuesto 2019. Los presupuestos vigentes y devengados correspondientes a 2020 están actualizados al cierre del ejercicio fiscal y las metas físicas vigentes y devengadas lo están al tercer trimestre de 2020, por ser la información pública más actualizada. Los porcentajes de ejecución se calculan en todos los casos sobre los presupuestos o las metas vigentes. Para permitir comparaciones interanuales de la inversión, se incorporó el efecto de la inflación.

El informe completo de la Asociación por la Igualdad y la Justicia en: https://acij.org.ar/informe-salud-mental-recursos-insuficientes-y-concentrados-en-el-manicomio/

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